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新农合慢性病鉴定程序及管理办法(试行)

信息来源:青阳县中医院     日期:2016-04-23     阅读:1414次

为完善我县新型农村合作医疗慢性病的认定和费用报销规程,根据《安徽省新型农村合作医疗慢性病鉴定程序和管理办法(试行)》(皖卫农【2008】93号)的文件精神,结合我县实际,制定本办法。


一、鉴定程序及鉴定办法


(一)鉴定部门


报请县卫生局组织专家成立慢性病鉴定委员会,负责全县参合农民慢性病的鉴定工作。鉴定人员应从具有与该病种相关临床专科中级以上技术职称的医务人员中选定。    


(二)鉴定申请与受理


凡患松政[2008]62号文件规定慢性病的参合农民,均可凭参合证(IC卡)和相应慢性病的近期(一年内)诊治资料,向县合医局提出鉴定申请。


参合农民应按要求填写《新农合慢性病鉴定申请表》,并提交其疾病的相关诊治资料,向县合医局提出鉴定申请。县合医局收到申请后,进行受理登记,按病种分类留存,于每年的6月底和12月底组织慢性病鉴定委员会专家集中鉴定。鉴定为慢性病的,发放新农合慢性病专用就诊证。


 申请慢性病需提交以下资料:


(1)参合证(IC卡)、身份证原件及复印件;

(2)慢性病鉴定申请表;

(3)近一年来与慢性病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料;

(4)本人近期一寸免冠照片一张。

同时申请两种及以上慢性病鉴定的,需提交两种及以上疾病近一年来的诊治资料。



(三)鉴定办法

1、采用资料审查鉴定方式。

2、鉴定人员审核申请人提交资料后,能直接鉴定为慢性病的,直接签署意见认定。对不符合条件的申报材料不予认定,并提出不符合条件的相关结论。

3、鉴定费用全部由县合医局承担,不得向申请人收取。

4、档案资料管理:参合农民申请资料及鉴定检查报告单、鉴定意见等纯纸质资料存档县合医局,相关信息录入新农合信息系统慢性病数据库。



二、就医管理

1、县新农合定点医疗机构,提供新农合慢性病门诊就诊服务。根据参合农民慢性病就医、补偿管理需要,各定点医疗机构须在门诊病历上记载患慢性病参合农民的就医诊疗情况。

2、患有我县认定慢性病的参合农民,持证在定点医疗机构诊疗并在其门诊病历上记录,符合政策规定的费用将可享受慢性病补偿。

3、因病情需要使用自费药品和诊疗服务项目时,诊治医师应告知参合农民本人或其直系亲属,经同意并在病历上签字后方可使用。如未履行告知、签字手续,病人有权要求定点医疗机构承担其自付部分的费用。



三、费用补偿

参合农民慢性病经评审合格并获得慢性病专用就诊证的,原则上每半年办理一次补偿手续,全年补偿额不得超过2000元封顶线(肺结核为200元)。办理补偿时,需提交下列材料:

(1)参合农民慢性病专用就诊证原件及复印件;

(2)与慢性病就医有关的电脑打印医药费用发票;

(3)与发票对应的慢性病就医二联处方或费用清单;

(4)门诊病历复印件。



四、违规行为的处理

(一)鉴定过程中违规行为的处理

1、参与慢性病资格鉴定的鉴定成员或新农合管理经办人员,徇私舞弊,弄虚作假,与参合农民一起合伙骗取慢性病资格,或借机收受贿赂、索要好处的,一经查实,分别给予取消鉴定成员资格、行政处分等惩处措施,构成犯罪的,依法移送司法机关。

2、新农合管理经办机构不按规定程序组织慢性病资格鉴定,或鉴定过程组织管理混乱,甚至未经鉴定滥发慢性病就诊证,一经查实,予以通报批评,并视情节轻重,依法依规追究相关责任人的责任。

3、参合农民伪造病历,骗取慢性病资格的,收回已发放的慢性病就诊证,追回已补助资金,构成犯罪的,依法移送司法机关。



(二)就医过程中违规行为的处理

1、未按规定程序就医的处理

(1)慢性病患者原则上应在新农合定点医疗机构就诊(乡镇以上医院),否则不予补偿。

(2)与该慢性病诊疗范围无关的诊疗项目和药品费用不予补偿。

(3)《安徽省新型农村合作医疗药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不可支付和可支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》以外的诊疗项目、药品费用不予补偿。

2、就医过程中违规行为的处理

(1)定点医疗机构违反规定,组织或默许临床科室串通患者,利用虚开药品、慢性病诊疗服务项目、发票等手段骗取新农合基金的,或串换药品、诊疗服务内容,变相为参合农民提供优惠的,其发生的费用不予补偿,已补偿的费用追回,并视情节轻重,对定点医疗机构给予警告、限期整改、直至报请县卫生局取消定点资格的处理。

(2)参合农民伙同经治医生利用慢性病补偿政策,弄虚作假,虚开、倒卖药品及供他人使用,或虚开诊疗项目、合伙骗取新农合基金的,追回已补助费用,并中止其慢性病补偿待遇。构成犯罪的,依法追究法律责任。涉及到的医务人员、经办人员构成犯罪的,同样依法追究法律责任。



(三)补偿过程中违规行为的处理

1、经办人员未按规定及时为符合办理条件的参合农民办理报销手续,拖延兑付或向其索取、收受好处,或擅自更改补偿标准、扩大补偿范围,不认真审核违规补偿的,予以行政处理。

2、定点医疗机构出具的票据原则上不得出现连号、串号现象,否则不予受理,情节严重的按套取新农合基金行为论处。

3、定点医疗机构出具的费用清单或双联处方应严格控制大额处方,每张处方不得大于200元。慢性病患者门诊带药量每次不得超过15天,非严重感染抗生素不得超过30%。双联处方应填写完整,处方发票均需加盖财务印章,且有一定的时间间隔。

4、定点医疗机构应严格遵守慢性病专用就诊证的使用范围,每种病例只能使用治疗该病范围内的药物,严格禁止慢性病专用就诊证转借他人、一证多用等违规违纪行为。对定点医疗机构徇私舞弊、玩忽职守、套取新农合基金,视情节轻重给予处罚,构成犯罪的,移送司法部门处理。。

5、新农合管理经办机构工作人员,不按规定和补偿政策审核结算的,除给予通报批评,还要赔偿因错误核补给基金造成的损失,直至调离工作岗位或辞退。



五、慢性病资格的取消

已鉴定为慢性病的参合农民,经治疗后其所患慢性病好转、康复,或本人死亡,或次年未参合,或存在本《办法》就医违规行为的,终止其享受慢性病补偿资格,县合医局在名录中注消后,同步在新农合信息系统慢性病数据库中删除。



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